الذُأب الحُمامي Systemic Lupus Erythematosus

الذُأب الحُمامي SLE هو مرض إلتهابي مزمن Chronic Inflammatory Disorder , يدوم مدى الحياة و يُصيب أعضاء متعددة من الجسم Multi-System مثل المفاصل , الجلد , الكلى , المخ , الرئة , القلب , الجهاز الهضمي , الأغشية المصلية ( Serosa ) , و أكثرها إصابة المفاصل و الجلد و أخطرها إصابة الكلى و المخ.

ينتشر الذُأب الحُمامي عالمياً و تختلف نسبة الإصابة به من بلد إلى آخر , و يُصيب النساء 9 مرات أكثر من الرجال , و في أمريكا يُصيب إمراة واحدة من كل 200 إمرأة (إمرأة واحدة من كل 250 إمرأة من الأصول الأفريقية). و ممكن أن يظهر المرض في أي مرحلة من العمر و لكن الأكثر شيوعاً هو ما بين 20 إلى 40 سنة.

 مُسبباته Aetiology:

سبب المرض غير معروف بالضبط Unknown Aetiology و لكن هناك عوامل تُساعد على ظهوره:

1- عــوامـل وراثــيــة Hereditary:
يُصيب المرض التوائم المُتشابهة بنسبة 25% و الغير مُتشابهة بنسبة 3% , و الأقارب للمريض لديهم إحتمال الإصابة بالمرض بنسبة 3% .

2- عــوامـل جـيـنـية (الصبغة الوراثية) Genetic:
المصابون بالمرض لديهم الصبغات الوراثية التالية أكثر من غيرهم HLA-B8 و HLA-DR3 .

3- حــالــة الـهـرمـونـات الـجـنـسـيـة Sex Hormone Status:
يكثر المرض في النساء حول سن اليأس Premenopausal Women و التي تبدأ فيه الهرمونات الجنسية بالهبوط , و كذلك في الذكور الذين لديهم مُتلازمة كلاينزفلترز Klinefelter's Syndrome .

4- عــوامـل مــنــاعــيــة Immunological Factors:

• فرط في عمل كريات الدم البيضاء (خلايا بي) B cells و التي تُنتج أضداد ذاتية Auto-Antibodies ضد مُستضدات Antigens من نواة الخلايا.
• تكوين المركبات المناعية Immune Complexes (و هي تتكون من المُستضد Antigen "الجسم الغريب" و الأجسام الضد Antibodies "التي يكونها الجهاز المناعي في الجسم") أو عدم قدرة الجسم على التخلص منها مما يؤدي إلى ترسبها في الأنسجة مثل الأوردة الدموية و الكلى مسببة الإلتهابات.
• خلل في تنظيم كريات الدم البيضاء (خلايا تي) T cells لعمل الجهاز المناعي.
• فرط في إنتاج وسائط الإلتهابات مثل إنترلوكين 1 و إنترلوكين 2 ( IL-1 , IL-2 ).

5- عــوامـل بـيـئـيــة Environmental Triggers:
بعض الأدوية مثل هايدرالازين Hydralazine , بروكين ايمايد Procainamide , ميثايل دوبا Methyldopa ,آيزونيازايد Isoniazid , ماينوسايكلين Minocycline , دي بنسلين أمين D-Penicillamine ممكن أن تُسبب مرض الذُأب الحُمامي. حبوب منع الحمل و الهرمونات المُستخدمة في سن اليأس تزيد من حدة المرض و الأشعة الفوق بنفسجية كذلك تُظهر المرض.
الفيروسات كمُسبب للمرض , من خلال التسبب في إنتاج أضداد لمكونات نواة الخلية.

آلية المرض Pathogenesis:

الخلل المبدئي في المرض هو وجود أضداد ذاتية Auto-Antibodies ضد أجزاء من نواة خلايا المريض نفسه. و المعروف هو وجود خلل في الجهاز المناعي Immune System و لكن بعض التقارير تُشير إلى عدم وجود خلل في الجهاز المناعي بحد ذاته و إنما المشكلة تكمن في تراكم مكونات (أجزاء) من نواة الخلايا في الجسم خلال عملية وفاتها و عدم قدرة الجسم على التخلص منها , مما يزيد من تعرضها لجهاز المناعة و من ثم إنتاج أضداد لها .و من تفاعل هذه الأضداد مع مكونات من نواة الخلية و ترسبها في أنسجة أعضاء مختلفة من الجسم تظهر أعراض و علامات المرض.

أعراض المرض Clinical Features:

1- أعراض عامة General Features:

• إرتفاع درجة حرارة الجسم (الحُمى) في 50% .
• الشعور بالتعب و الوهن و الإرهاق.

 2- المفاصل والعضلات Joints and Muscles:

• إلتهاب المفاصل هو أكثر الأعراض حدوثاً ( 90% أو أكثر من الحالات).
• يشتكي المُصابون بالمرض من آلام في المفاصل و غالباً هي المفاصل الصغيرة مثل مفاصل أصابع اليدين, و لكن تشوهات المفاصل نادرة.
• نادراً ما يحدث إلتهاب و تشوه في أحد المفاصل الكبيرة و يُسمى هذا النوع إعتلال جاكودز المفصلي Jaccoud's Arthropathy .
• يشتكي 50% أو أكثر من المرضى من آلام في العضلات.
• إلتهاب عضلي حقيقي Myositis يحدث في أقل من 5% من الحالات.

3- االجلد Skin:

• 75% لديهم إصابة جلدية.
• طفح جلدي ممكن أن يظهر في أنحاء مختلفة من الجسم و المميز يظهر في الوجه و يأخذ شكل الفراشة Butterfly Rash على الخدين و الأنف.
• إلتهاب الأوعية الدموية الدقيقة Vasculitis في رؤوس الأصابع و ثنايا الأظافر.

  

• الشري (الأرتيكاريا) Urticaria و الفرفريه Purpura (نزوف دقيقة من الشعيرات الدموية في الجلد).
• ثلث المرضى يصابون بحساسية للضوء Photosensitivity .
• التزرق الشبكي Livedo Reticularis .
• ظاهرة رينودز Raynaud's Phenomenon , و هي عبارة عن تغير لون أطراف أصابع اليد من الطبيعي إلى الأبيض , إلى الأزرق , إلى الوردي نتيجة تقلص الأوعية الدموية و شعور المريض بألم و برودة في اليدين. و من الممكن أن تظهر هذه الظاهرة بسنوات عديدة قبل بدء أعراض المرض الأخرى مثل إلتهاب المفاصل.

 4- الرئتين Lungs:

• 60% من المرضى يكون لديهم إصابة بالرئتين خلال سير المرض.
• إلتهاب ذات الجنب Pleurisy (الغشاء المحيط بالرئة).
• إنصباب الجنب Pleural Effusion (تجمع سائل في جوف الجنب).
• الإصابة بذات الرئة Pneumonitis (إلتهاب الرئة).
• نادراً ما يحصل تليف في الرئتين Pulmonary Fibrosis .

5- الــقــلــب و الأوعــيــة الــدمــويـــة Heart and Cardiovascular System:

• يُصاب القلب في 25% من الحالات.
• إلتهاب التامور Pericarditis و إنصباب التامور Pericardial Effusion (تجمع سائل في التامور, و التامور هي الطبقة الخارجية من القلب) من الأعراض الشائعة.
• حدوث إلتهاب خفيف في عضلة القلب Myositis مع عدم إنتظام ضربات القلب Cardiac Arrythmias .
• إعتلال عضلة القلب Cardiomyopathy .
• ظاهرة رينودز Raynaud's Phenomenon .
• إلتهاب الأوعية الدموية Vasculitis .
• تكون خُثار (جلطة) شرياني Arterial Thrombosis أو وريدي Venous Thrombosis .
• نادراً إلتهاب الشغاف (الطبقة الداخلية للقلب) Endocarditis تشمل الصمام المايترالي و تُسمى الحالة بمُتلازمة ليبمان-ساكس Libman-Sacks Syndrome .

6- الكلى Kidneys:

• الأعراض الكلينيكية لإصابة الكلى تظهر في 30% من الحالات.
• إلتهاب كُبيبات الكلى Glomerulonephritis .
• فقدان البروتين في البول (الزلال) Proteinuria .
• إرتفاع ضغط الدم Hypertension (موضوع إرتفاع ضغط الدم مكتوب في أمراض القلب).
• هبوط عمل الكلى (الفشل الكلوي) Renal Failure .

 7- االجهاز العصبي Nervous System:

• أعراض إصابة الجهاز العصبي تظهر في 60% من الحالات.
• ممكن الإصابة بالكآبة Depression و أمراض نفسية أخرى أكثر شدة.
• ممكن الإصابة بعدة أمراض في الجهاز العصبي و جميعها نتيجة لترسب المركبات المناعية (التي تنتج من إتحاد الأضداد و المُستضدات في الدم) Immune Complex أو إلتهاب الأوعية الدموية Vasculitis , و منها الصرع , الصداع النصفي , إلتهاب السحايا الطاهر Aseptic Meningitis , السكتة الدماغية , إعتلال الأعصاب المتعدد Polyneuropathy و إعتلال الأعصاب القحافية (الدماغية) Cranial Nerve Lesions .

 8- العيون Eyes:

• نزف و إحتشاء في شبكية العين و ذلك نتيجة لإلتهاب الأوعية الدموية الشبكية Retinal Vasculitis .
• إلتهاب ملتحمة العين Conjunctivitis .
• إلتهاب العصب البصري Optic Nerve neuritis .
• إلتهاب ظاهر الصُلبة Episcleritis .
• و لكن فقدان البصر من المرض غير شائع.

 8- الجهاز الهضمي Gastrointestinal System:

• تقرحات الفم هي أكثر الأعراض شيوعاً لإصابة الجهاز الهضمي بالمرض و ممكن أن تكون العرض الذي يراجع فيه المريض الطبيب.
• إصابة الكبد من الأمور الغير شائعة في المرض , مع العلم بأن أضداد الذُأب الحُمامي مذكورة في إلتهاب الكبد المنيع للذات Autoimmune Hepatitis .
• إلتهاب البنكرياس Pancreatitis كذلك من الأمور الممكن حدوثها و لكن غير شائعة.
• إلتهاب الأوعية الدموية المساريقية Mesenteric Vasculitis يؤدي إلى إحتشاءات أو ثقب في الأمعاء الدقيقة.

9- الدم Blood:

• تظهر الأعراض في 75% من الحالات.
• فقر (ضعف,أنيميا) دم نتيجة للمرض بحد ذاته أو وجود أضداد لكريات الدم الحمراء (تكسر كريات الدم الحمراء).
• قلة صفائح الدم Thrombocytopenia .
• قلة كريات الدم البيضاء Leucopenia .
• قلة الخلايا الليمفاوية في الدم Lymphopenia .

 أنـــواع أخــرى مــن المرض Lupus Variants:

• الذئبة القرصية المزمنة Chronic Discoid Lupus : و هو نوع حميد و مزمن من المرض يتميز بإصابة الجلد فقط , مع العلم بأنه بعض الحالات ممكن أن تتطور إلى إصابة جهازية. الطفح يظهر في الوجه على شكل صفيحة حمراء محددة تتطور إلى تندب Scarring و تصبغ Pigmentation .

  

• الذئبة المُحدثة بالأدوية Drug Induced SLE : و هو ينتج من أخذ دواء معين , و يتميز بآلام المفاصل و بعض الأعراض الجهازية الخفيفة مثل الطفح الجلدي و إلتهاب التامور. و المرض يختفي بإيقاف الدواء المُسبب و من أكثر الأدوية تسبباً للمرض هايدرالازين Hydralazine و بروكين امايد Procainamide و لكن أدوية أخرى ممكن أن تكون السبب.
• مُتلازمة أضداد الفوسفوليبيد Antiphospholipid Syndrome : و يتميز بالإصابة بخُثار الدم Thrombosis (التجلط) و وجود أضداد الفوسفوليبيد في الدم و تكرر الإجهاض.

 الإستقصاءات Investigations:

1- تــحــالــيــل الـــدم Blood tests:

• تحليل الدم الشامل عادة يُظهر قلة كريات الدم البيضاء و الليمفاويه و الصفائح و إرتفاع سرعة ترسب الدم ESR .
• وجود أضداد نواة الخلية في الدم Serum Antinuclear Antibodies في كل الحالات تقريباً , وجود أضداد ضد الحمض النووي DNA ثُنائي الجديلة Anti Double Stranded DNA Antibodies ( dsDNA ) و الذي يوجد في 50% من الحالات , ممكن إكتشاف أضداد ضد الحمض النووي RNA(ss and ds) في الدم Anti-Ro , Anti-La .
• وجود عامل الروماتويد Rheumatoid Factor في الدم في 25% من الحالات.
• خفض مستوى الكمبولنت serum Complement في الدم (مصل الدم) خلال نشاط المرض.
• وجود أضداد ضد الكارديولايبين Anticardiolipin Antibodies في 35-45% من الحالات.
• إرتفاع مستوى الأمينوغلوبين في الدم Immunoglobulins .
• تحليل الدم لمرض الزهري (السفلس) Serological Tests for Syphilis يكون موجباً و لذلك لوجود أضداد الكارديوليبين في الدم.

2- تحليل الأنسجة Histology:
و يتم ذلك بأخذ عينات من الأعضاء المصابة و فحصها تحت المجهر و التشخيص بوجود التغيرات النسيجية الخاصة بالمرض , مثل أخذ عينة (خزعة) من الكلى أو الجلد.

3- الأشعة التشخيصية Diagnostic Imaging:
الأشعة المقطعية CT Scan للرأس ممكن أن تظهر إحتشاءات و نزوف مع دليل على ضمور في المخ كذلك. ممكن استخدام الرنين المغناطيسي MRI في كذلك.

العلاج Management:

• تثقيف المريض و نقاشه عن مرضه.
• تقليل التعرض لأشعة الشمس.
• يستخدم العلاج بالأدوية في الفترات النشطة من المرض لأنه لا يوجد دليل بأن استخدام الأدوية في الفترات الغير نشطة يغير من سير و تطور المرض.
• آلام المفاصل و إلتهابها و الحُمى تُعالج بمضادات الإلتهاب الغير استيرودية NSAIDs .
• مضادات الملاريا Antimalarial Drugs تُستخدم لعلاج الحالات الجلدية الخفيفة و إلتهابات المفاصل التي لم تستجيب لمضادات الإلتهابات الغير استيرودية , مثال على هذه الأدوية هايدروكسي كلوروكوين Hydroxychloroquine و كلوروكوين Chloroquine .
• الكورتيزونات Corticosteroids عن طريق الفم أو كجرعات عن طريق الوريد و مُثبطات المناعة Immunosuppressives مثل أزاثايبرين Azathioprine و سايكلوفوسفومايد Cyclophosphamide ضرورية لحالات أشد من المرض مثل وجود إلتهاب كُبيبات الكلى , إلتهاب الأوعية الدموية , إعتلالات الدم و أمراض الأعصاب و المخ.
• هناك أدوية جديدة قيد التجارب السريرية مثل أضداد أحادية المصدر (وحيدة النسيلة) Anti-CD40 Ligand Monoclonal Antibodies .

 سير وتطور المرض Course and Prognosis:

• يتميز مرض الذُأب الحُمامي بأن الأعراض تظهر على شكل نوبات , يشتد فيها المرض ثم تختفي الأعراض (فترة خمول) لفترات طويلة , و هذا ممكن أن يحصل حتى مع وجود إصابة في الكلى.
• أحياناُ يكون سير المرض مزمناً.
• نسبة الحياة لمدة 10 سنوات هي 90%.
• إلتهاب المفاصل غالباً يأتي على شكل متقطع و غير مشوه للمفاصل.
• حالات الوفاة تكون بسبب الإصابات في الكلى أو الجهاز العصبي.

الحمل والذٌأب الحمامي Pregnancy and SLE:

• خصوبة المرأة مع وجود المرض عادة تكون طبيعية ما عدا في الحالات الشديدة جداً.
• لا يوجد ما يمنع الحمل.
• استخدام الحواجز لمنع الحمل عوضاً عن الحبوب.
• ممكن حدوث إجهاض متكرر نتيجة لوجود أضداد الفوسفوليبيد في الدم.
• ممكن إشتداد المرض و خموله أثناء الحمل و كذلك إشتداده في فترة النفاس.
• يستمر العلاج في فترة الحمل كما هو خارج الحمل.
• تكون نسبة وفيات الأجنة عالية أكثر من 25% مع وجود أضداد الفوسفوليبيد في الدم و إصابات الكلى.

 

د.خليل رضا اليوسفي
استشاري طب العائلة - الكويت